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委托人：

姓名或名称                电话                      

通信地址                    邮编                     

被委托人：

专利代理机构名称  北京世誉鑫诚专利代理事务所（普通合伙）     代码     11368   

代理人                                       电话                     

代理人                                       电话                     

通信地址                  邮编                      

现委托上列被委托人指定的代理人在上述专利申请的复审程序中为我方代理人，其委托权限仅限于办理复审程序有关事务。

其中：

代理人              代理权限为：

代理人             代理权限为：

 委托人（签章）                                   被委托人（签章）

年   月   日                                     年   月   日 

附：专利申请人对国务院专利行政部门驳回申请的决定不服的，可以自收到通知之日起三个月内，向专利复审委员会请求复审。专利复审委员会复审以后，作出决定，并通知专利申请人。