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申请人名称：

地址：

法定代表人或负责人姓名：

职务：

 商标代理组织名称：

地址：

被申请人名称：

地址：

 评审请求：

 事实与理由：

 附件：

 申请人章戳（签字）                                        商标代理组织章戳

                                                                            代理人签字：

                 年   月   日                                                        年   月   日

附： 申请人按此文书样式提交的商标异议复审申请书，应打印、印刷或者用钢笔、毛笔书写。

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