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委托人：                                                             

法定代表人/负责人姓名：                  职务：                  

受托人：      北京世誉鑫诚知识产权代理有限公司                   

 委托人是                               国家/地区的公民/法人，现委托上述受托人代理对第         类 第                号        

                             商标进行如下“√”评审事宜：

 □驳回商标注册申请复审案           R商标异议复审案 

 □撤销注册商标复审案               □注册商标争议裁定案

 受托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第               项权限：

① 承认对方评审请求

② 放弃或者变更评审请求

③ 撤回商标评审申请

                                        委托人签字（盖章）

                                           年    月    日

附：

    商标代理组织地址：

             联系人：

           联系电话：

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